Tu możesz pobrać wniosek o refundację usług medycznych wykonanych poza Siecią Placówek Medycznych CLM Medinet S.A.
Otwórz dokument i zapisz go na dysku swojego komputera. Następnie wypełnij formularz interaktywny klikając w poszczególne okienka.
Tak przygotowany formularz zapisz i wyślij do nas.

Kliknij i pobierz wniosek >

Warunkiem zwrotu kosztów jest zgłoszenie zamiaru skorzystania z usługi realizowanej poza siecią medyczną Medica Assistance za pośrednictwem: 24h Infolinii Medycznej 801 600 999 lub 58 662 08 00 lub formularza na stronie internetowej: www.medinet-24.pl

CLM Medinet S.A.pokrywa wyłącznie koszty usług medycznych objętych zakresem posiadanego przez pacjenta wariantu opieki medycznej.

Wniosek o refundację powinien być przysłany do CLM Medinet S.A. na adres:
ul. Antoniego Abrahama 39, 81-366 Gdynia, w ciągu 14 dni od daty wykonania usługi, z dopiskiem „refundacja”.

 


 

Jeśli osiągnąłeś pełnoletność pobierz oświadczenie, które umożliwi nam odblokowanie dla Ciebie Twojego samodzielnego konta IKZ, które dotychczas było prowadzone jako subkonto na rzecz Twojego dotychczasowego opiekuna (przedstawiciela ustawowego).

Otwórz dokument i zapisz go na dysku swojego komputera.

Kliknij i pobierz

Wypełniony formularz prześlij do CLM Medinet S.A. na adres: ul. Antoniego Abrahama 39, 81-366 Gdynia.